Huisartsenpraktijk `t Kompas

Vragenlijst over Vermoeidheid

Vragenlijst over vermoeidheid

Dit formulier kan alleen worden verwerkt indien het ingevuld is op verzoek van uw huisarts. Wij verzoeken u vriendelijk het formulier uitsluitend in te vullen als uw huisarts u heeft gevraagd dit te doen

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Naam(Vereist)
Datum(Vereist)
Toestemming(Vereist)

Sectie-einde

Bent u ziek geweest voordat u moe werd(Vereist)
Hoe verloopt de vermoeidheid op een dag? Wordt u al moe wakker, of hebt u aanvankelijk nog wel energie(Vereist)
Wordt u van lichamelijke inspanning moe? Heeft rust een goed effect? Of knapt u van een wandeling juist wat op(Vereist)
Heeft u eerder in uw leven een periode van vermoeidheid gehad? Zo ja, hoe is dat toen gegaan(Vereist)
Bent u eens eerder uitgebreid onderzocht in verband met moeheid? Zo ja, weet u nog wanneer(Vereist)
Hoe gaat het met eten, met plassen en met de ontlasting? En (indien van toepassing) met de menstruatie(Vereist)
Welke lichaamsbeweging doet u? (Denk aan huishoudelijk werk, lopen op uw werk, fietsen, met de hond wandelen, tuinieren, traplopen etc.) Hoe gaat dat nu(Vereist)
Doet u aan sport? Zo ja, wat en hoe vaak per week? En hoe gaat dat nu(Vereist)
Eet en drinkt u naar uw mening gezond? Is uw gewicht stabiel of bent u aangekomen of afgevallen?(Vereist)
Hoe vaak en hoelang komt u buiten per dag(Vereist)
Rookt u? Zo ja, wat en hoeveel gemiddeld per dag(Vereist)
Drinkt u alcohol? Zo ja, hoeveel gemiddeld per dag(Vereist)
Gebruikt u drugs, slaaptabletten of kalmeringspillen? Zo ja, wat en hoeveel gemiddeld per dag(Vereist)
Hoe is uw stemming? Voelt u zich regelmatig angstig? Kunt u nog van dingen genieten(Vereist)
Welk werk doet u? Sinds wanneer? Hoeveel uren per week? Onregelmatige diensten(Vereist)
Gebruikt u medicijnen? Is er verandering van medicatie geweest voordat u moe werd(Vereist)
Zijn er tekenen van hooikoorts/allergie? Heeft u huisdieren(Vereist)
Zijn er de afgelopen tijd belangrijke dingen in uw leven veranderd? Zo ja, wat(Vereist)