Vragenlijst over Vermoeidheid Vragenlijst over vermoeidheid Dit formulier kan alleen worden verwerkt indien het ingevuld is op verzoek van uw huisarts. Wij verzoeken u vriendelijk het formulier uitsluitend in te vullen als uw huisarts u heeft gevraagd dit te doen Naam(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Datum(Vereist)Maand123456789101112Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Jaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Toestemming(Vereist) Ik ga akkoord met het privacybeleid.Sectie-eindeWat bedoelt u met moeheid(Vereist) Welke klachten heeft u precies(Vereist) Wanneer zijn de klachten begonnen(Vereist) Wat maakt uw klachten erger en wat maakt uw klachten minder(Vereist) Bent u ziek geweest voordat u moe werd(Vereist) Ja Nee Indien ja, graag toelichten Alles selecterenToelichting Hoe verloopt de vermoeidheid op een dag? Wordt u al moe wakker, of hebt u aanvankelijk nog wel energie(Vereist) Ja, ik word moe wakker Nee, ik heb eerst energie Indien ja, graag toelichten Alles selecterenToelichting Wordt u van lichamelijke inspanning moe? Heeft rust een goed effect? Of knapt u van een wandeling juist wat op(Vereist) Ja, inspanning maakt me moe Nee, ik knap juist op van beweging Andere toelichting Alles selecterenToelichting Heeft u eerder in uw leven een periode van vermoeidheid gehad? Zo ja, hoe is dat toen gegaan(Vereist) Ja, Nee Indien ja: toelichting Alles selecterenToelichting Bent u eens eerder uitgebreid onderzocht in verband met moeheid? Zo ja, weet u nog wanneer(Vereist) Ja, Nee Indien ja: toelichting Alles selecterenToelichting Hoe gaat het slapen ‘s nachts? Hoe vaak wordt u s ’nachts wakker? Bent u slaperig overdag? Valt u overdag ongewild in slaap? Heeft u last van snurken(Vereist)Goed slapenVaak wakker 's nachtsOverdag slaperigOngewild in slaap vallenSnurkenHoe gaat het met eten, met plassen en met de ontlasting? En (indien van toepassing) met de menstruatie(Vereist) Eten verloopt goed Geen problemen met plassen of ontlasting Problemen met menstruatie (indien van toepassing) Alles selecterenToelichting(Vereist) Welke lichaamsbeweging doet u? (Denk aan huishoudelijk werk, lopen op uw werk, fietsen, met de hond wandelen, tuinieren, traplopen etc.) Hoe gaat dat nu(Vereist) Regelmatige beweging Moeite met bewegen Andere toelichting Alles selecterenToelichting(Vereist) Doet u aan sport? Zo ja, wat en hoe vaak per week? En hoe gaat dat nu(Vereist) Ja, ik sport regelmatig Nee, ik doe geen sport Toelichting: Alles selecterenToelichting(Vereist) Eet en drinkt u naar uw mening gezond? Is uw gewicht stabiel of bent u aangekomen of afgevallen?(Vereist) Gezond eet- en drinkpatroon Gewicht is stabiel Gewicht is afgevallen Gewicht is aangekomen Alles selecterenHoe vaak en hoelang komt u buiten per dag(Vereist) Regelmatig buiten Weinig buiten Alles selecterenRookt u? Zo ja, wat en hoeveel gemiddeld per dag(Vereist) Ja, ik rook Nee, ik rook niet Toelichting: Alles selecterenToelichting(Vereist) Drinkt u alcohol? Zo ja, hoeveel gemiddeld per dag(Vereist) Ja, ik drink alcohol Nee, ik drink geen alcohol Toelichting: Alles selecterenToelichting(Vereist) Gebruikt u drugs, slaaptabletten of kalmeringspillen? Zo ja, wat en hoeveel gemiddeld per dag(Vereist) Ja, ik gebruik medicijnen of middelen Nee, ik gebruik geen van deze middelen Toelichting: Alles selecterenToelichting(Vereist) Hoe is uw stemming? Voelt u zich regelmatig angstig? Kunt u nog van dingen genieten(Vereist) Ja, ik voel me regelmatig angstig Nee, ik voel me meestal goed Ik geniet van dingen Andere toelichting Alles selecterenToelichting(Vereist) Welk werk doet u? Sinds wanneer? Hoeveel uren per week? Onregelmatige diensten(Vereist) Werk met regelmatige uren Werk met onregelmatige diensten Geen werk Toelichting Alles selecterenToelichting(Vereist) Gebruikt u medicijnen? Is er verandering van medicatie geweest voordat u moe werd(Vereist) Ja, ik gebruik medicijnen Nee, ik gebruik geen medicijnen Toelichting: Alles selecterenToelichting(Vereist) Zijn er tekenen van hooikoorts/allergie? Heeft u huisdieren(Vereist) Ja, ik heb hooikoorts/allergie Nee, ik heb geen hooikoorts/allergie Ik heb huisdieren Ik heb geen huisdieren Alles selecterenMaak een kort overzicht van een gemiddeld weekprogramma: werk, zorgtaken, reistijd, cursussen, hobby’s etc(Vereist) Zijn er de afgelopen tijd belangrijke dingen in uw leven veranderd? Zo ja, wat(Vereist) Ja, er zijn veranderingen Nee, er zijn geen veranderingen Toelichting: Alles selecterenToelichting(Vereist) Welke ideeën heeft u zelf over de oorzaken van uw vermoeidheid(Vereist) Wat verwacht u van het consult bij de huisarts(Vereist) Wat denkt u dat u zelf kunt doen aan de vermoeidheid(Vereist) RecaptchaEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.